BrocaGroup

Formularz zgłaszania szkody

Nazwa firmy/osoby
Data ( dd-mm-rrrr )
Miejsce szkody
Przyczyna szkody
Opis szkody
Przewidywana wysokość strat (szacunkowo)
Czy o zdarzeniu powiadomiono policję?	Tak Nie
Czy o zdarzeniu powiadomiono straż pożarną?	Tak Nie
Czy o zdarzeniu powiadomiono ubezpieczyciela?	Tak Nie
Osoba Kontaktowa
Telefon kontaktowy
Numer faxu
adres e-mail
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 133 z poz. 833 z późn. zm.)